滑膜炎是一种非特异性滑膜炎,好发于3~10岁儿童,成人也有部分患病,男性多于女性。髋关节患病较多,而膝、肩、肘关节发病依次递减。发病原因不明,有学者认为系源于病毒感染、细菌感染、创伤及变态反应有关。病理改变为滑膜充血、水肿、渗出、滑膜增生,出现关节积液等特点。滑膜炎发病前可有上呼吸道感染,肠炎,咽喉炎,麻疹,鼻炎,肺炎,扁桃体炎,起病时膝关节及大腿前内侧轻微疼痛,24小时或更长时间后疼痛转移至髋关节,并出现跛行,关节活动受限。髋关节表现为疼痛,活动受限,患者不敢活动髋关节和膝关节。被动活动时引起啼哭不宁,拒绝检查患髋患肢,有明显跛行。患肢呈髋内收、内旋及屈曲,但以髋外旋、外展和屈曲者更多见,少数病人则有发热。髋前方有深压痛,被动活动髋内、外旋疼痛阳性,但多数轻微,也有的患儿不诉疼痛,仅表现为跛行。X线检查可见髋关节囊肿胀、髋关节间隙增宽,超声检查显示髋关节内有积滑膜主要分布关节周围,关节滑膜增厚。实验室检查,血白细胞正常或轻度增高,淋巴细胞略偏高,血沉增快(20-40mm/h)。髋关节液多呈清澈透明,也有呈轻度浑浊或谈血色。但培养无细菌生长。C-反应蛋白偏高或正常。 髋关节滑膜在受各种病因(如骨质增生、关节炎、关节结核、风湿病等和创伤性外伤、骨伤、关节内损伤、周围软组织损伤、手术等)刺激或直接刺激滑膜损伤产生炎症反应,而滑膜对炎症的刺激的反应是分泌滑液,产生疼痛。严格地讲,只要关节内有渗出积液,就证明滑膜炎症存在,其主要表现关节充血肿胀,疼痛,渗出增多,关节积液,活动下蹲困难,功能受限。滑膜炎是由于微循环不畅造成的无菌性炎症,主要症状是产生积液,关节滑膜是包绕在关节周围的一层膜性组织,它不仅是一层保护关节的组织,而且还会产生关节液,为关节的活动提供"润滑液"。关节液的产生和吸收是一个"动态平衡",当出现对关节液的重吸收障碍时,由于关节液的产生和吸收动态平衡被打破,关节液的产生大于重吸收,便会出现"关节积水"。所以治疗滑膜炎主要是调理微循环系统,只要微循环畅通了,积水也就循环消失了,同样炎症也就解除了,积水期间尽量不要劳累,减少抽液注射的频率,过多的抽水注射会刺激滑膜下结缔组织组纤维增生,以及滑膜组织老化等,使滑膜组织再生与修复能力显著降低,再治疗就比较麻烦。 对于怀疑是髋关节滑膜炎的患者应对下列疾病进行鉴别:髋关节结核性滑膜炎,化脓性关节炎,风湿性关节炎,股骨头骨骺骨软骨病,血友病性关节炎等。出现症状后必须认真检查,排除上列疾病做出明确诊断。 诊断明确后早期应卧床休息,积极治疗原发疾病,消除病因,维持水电解质平衡,控制细菌和病毒扩展。应用非甾体类药物,局部理疗有助于滑膜炎的消退和消肿,止疼。患肢采用皮肤牵引,应置于外展,屈膝15°制动,1—2周后全身症状消退,但髋部情况,还要持续治疗。髋关节滑膜炎预后良好,一般不复发,也不留后遗症,但有少数由于关节内压持续增高,影响股骨头的血液供应,造成股骨头缺血性坏死,所以在发病后2个月和6个月需进行复查。
临床特点:1,婴幼儿(1.0~3.0岁);2,外伤史明确:如床上滑下等;3,伤后48小时内:肘部疼痛、肿胀明显;3天后,只肿不痛,家长易不当回事!4,X线片特征易“视而不见”!5,未及时复位,肘内翻明显!难看但关节活动好!家长关注点:1,伤后肘部肿胀明显、小朋友痛哭,表现为各种转移注意力的方法均不能缓解!要想到是否有此情况;2,及时送专科医院,有迷惑时,安全一点,白天预约小儿骨科专家诊治。医生:1,详细询问病史,应当能发现此次受伤暴力较大!2,仔细体检,应去除外固定,定能发现,异常肿胀的肘关节!3,仔细阅片,必要时拍摄健侧对比。4,伤后5~7以上,leave alone ! 顺其自然,待有肘内翻时,再行截骨矫形。1,婴幼儿肱骨远端全骨骺移位(分离),临床并不少见。 2,它有一个很重的临床特征:受伤情况比较明显:比如说在跟大人一起出去的伴发车祸伤;另外常见的可以从床上跌落,或者是学走步奔跑过程当中,从高处跌倒。 3,小朋友当场就出现肘部肿胀,伴发剧烈的的疼痛;48小时后,疼痛减轻或者消失,但时部肿,活动受限仍存在,这亦是易引起失关注的原因。 4,x光片上可以表现软组织肿胀非常明显,乍一看,肘关节的解剖关系可能貌似正常。 5,仔细看肱骨远端似有一“脱套”征象:肱桡关节正常,但它与肱骨近端呈分离状态,并通常向桡侧移位。术前MRI或者术中造影,可以清晰明确诊断。 6,鉴别诊断:a.与“牵拉肘”即桡骨小头半脱位区别,半脱位无明显创伤,关节不肿,转移注意力可以放松并无哭个不停!X线片无软组织肿。b.与肱骨髁上、髁间或外髁鉴别,拍了片,想到了骨折,离正确诊断不远了,上级医生一定会给个明白诊断。 7,一旦诊断明确,三天之内尽早手术复位;3~5天,若移位明显,骨痂不多,仍可选择手术;7天以上,放弃手术治疗,一年后、三年间,视肘内翻情况,择期截骨矫形。手术以肘关节外侧入路小切口,直视下复位,1.4和1.6毫米,直径光滑克氏针固定,针尾留于皮外,3~4周后拨除。术中可以从肘后鹰嘴窝,用OT针,注入2~4毫升造影剂观察。 重要的事情说三遍!婴幼儿全骨骺分离:外伤史明确,肘关节肿胀明显,三天内疼痛明显!X线片易漏诊,伤后肘内翻易发!7天后,Leave alone!听其自然! 本文系王晓东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
骨盆撕脱骨折:好发于14~17岁的男孩,多出现学校学期的运动会上,尤其是田径比赛,如跨栏、跳运和短、中长跑。亲睐瘦高个英俊小鲜肉!急性损伤常见,慢性损伤易误诊为赘生骨、感染,甚至肿瘤!一、损伤机制:运动中,下肢肌群在同心和非同心协同肌肉收缩中,突遇加速和减速!常见的是田经赛季中,加速度冲刺或者急转弯减速;足球场亦常发生。如本例高中生,500米最后冲刺时,正好是转弯,突感左大腿不听使唤,不协调,髋部有疼痛,但坚持跑完,并自主返教室。 二、临床特征:最常见的骨盆撕脱骨折,是髂前上棘的撕脱,缝匠肌在跳和奔跑中受牵拉;髂前下棘,股直肌直头起点撕脱,多见专业或者半专业的棒球、跆拳道运动员;体操运动员和跨栏选手可出坐骨结节处腘绳肌撕脱。 三、影像学特征:常规普通骨盆DR片,对急性损伤诊断足够用;如果损伤几周,有时需结合血液检测,排除感染等;磁共振和CT帮助不大! 四、手术指征:急性撕脱如:髂前上棘、大粗隆撕脱,须及时手术;慢性撕脱,手术与非手术疗效相差不大! 五、手术技巧:由于撕脱骨片常常薄而宽,因此须在肌群放松状态下,复位固定;作者用克氏针固定、针尾“门”形钉状埋入,结合可吸收线张力缝合,固定牢靠,可以尽早康复! 六、康复要点:术后3天可以扶拐下地,4~6周,正常上学;4~6个月后,恢复正常或者专业体育活动;对专业运动员生涯需谨慎评估! 小结:骨盆撕脱骨折 (avulsion fractures of the pelvis) 为青少年运动损伤,是学校初、高中运动会常见损伤,与是否热身运动无关,有少数青少年与运动前持续数周撕脫部位间断性疼痛有关。急性撕脱手术效果好;慢性撕脱需与肿瘤、感染鉴别;运动生涯有一定的影响。 本文系王晓东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1,宝宝体检后,医生建议行超声检查,如何看图、看数据?2,为什么不同医院超声结果有出入?a角有多重要?多少是正常?3,3月龄以上超声可以继续做吗?4,听超声诊断还是听小儿骨科医生?5,什么情况下需软带治疗?6,男宝宝是否亦有髋关节发育不良?7,超声诊断能保证宝宝髋关节“无忧”吗?1,DDH (development dysphasia of hip) , 中文译:发育性髖关节发育不良。 2,三十多年前,受超声技术未推广,绝大多数小朋友由于周岁后才能得到诊断,又称为先天性髋关节脱位 CDH (congenital dislocation of hip), 治疗疗效参差不齐,併发症多! 3,来自奥地利Reinhard Graf 医生,于七十年代始研究开发应用高频探头,超声诊断DDH, 八十年代临床应用逐渐发展起来,逐渐得到欧洲发达国家政府支持和认可。大量实践证明,Graf 方法能够早期发现DDH ,早期治疗,大幅度降低DDH 的手术率,特别是大手术。 4,DDH不仅仅是指髋臼一出生就有异常,而且亦指股骨近端的发育异常;早诊断、早治疗,可以阻断这些异常,回归正常或者基本接近正常的髋关节,使得小宝宝特别是女宝宝一身无忧和少忧!故而从CDH先天性髋关节脱位,强调的客观,转为DDH 发育性髋关节发育不良,强调的干预,此病可以早诊早治! 5,DDH 在北欧和澳洲得到推广应用,中国大陆亦从十年前,广泛推广;十个DDH 中有一个是男宝宝,但男孩子治疗难度大、併发症多,故男宝宝早期超声诊断,意义非常大! 一、了解生后髋关节的解剖,才能理解关节为什么能行超声检查!Tips:一、记住超声图像的三个“3”! 1,出声后3周至3月龄内最合适行超声,此时顶软、头软,亦即髋臼大部分为软骨,股骨头无二次骺化核中心,超声波能够透,有不同回声波! 2,3个标志:a, 探底:髂骨下支,超声截面无前倾后仰,经过Y形软骨,佐证可以显示头凹园韧带和下方的臼横韧带及脂肪!b,摸高:犹如体操少女,坐在体操球上,上肢后伸,双手后翘,表明显示了臼顶软骨及其下方的关节囊和上方呈小三角形的盂唇;c,坐正:说明髂骨体的骨膜和股直肌附丽处和髂股韧带,超声波平行相切!髂骨线不飘,数据才有可信、可比!探底/摸高/坐正! 3,3条线:a,骨顶线,由探底的髂骨下枝与臼顶骨性部连线,提示头臼发育,最有价值!b,软骨线,由摸高的软骨下方和上方的软骨臼顶连线,提示软骨覆盖,有助于II b和IIc的分型。c,基线,由坐正的髂骨体外的骨膜和股直肌等组成。a与c形成a角,b与c形成贝塔角! Tips two: 一、90 — a角 =AI 髋臼指数, 6月龄的婴儿,AI 指数正常为30度,可以容忍的是35度。因此a角,最低为60度! 二、超声波检查的目的在于发现不稳定髋关节,亦即Graf II b和II c 有骨性缺陷的髖关节! 三、不稳定性髋关节,亦即Graf III和IV需要小儿骨科医生的综合检查和诊断! 重要的事情说三遍: 1,超声图像和数据,超声医生做,结果须骨科医生判断! 2,图比数据重要,a角意义最大! 3,超声发现3月龄内,是有骨性缺陷的DDH,用软带治疗方法很好!不稳定性髋,即脱位的髋需要小儿骨科医生综合判断! 4,什么情况下要行超声检查?有臀纹不对称、外展不开、家族史、肌性斜颈、足内翻等! 5,超声需要受过严格培训方可上岗,不然的话,过度诊断、漏诊会很多! 6,小儿骨科医生是宝宝们髋部健康护卫者中,最具专业性和权威性! 本文系王晓东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
常见需要鉴別的疾病:1,小儿股骨骺软骨炎(Legg-Cavle-Perthes病);2,儿童类风湿病 JRA(Juvenile rheumatic Arthritis );3,骨骺滑脱 SCFE(slipped capital femoral epiphysis );4,组织细胞增生症X/langerhans cell histiocytosis(LCH) 又称骨酸性细胞肉芽肿;5,转发性骨肿瘤或白血病骨浸润;6,病理性骨折或者外伤性移位不明显股骨颈骨折;7,髋关节滑膜结核;8,股骨近端骨样骨瘤;9,臀部或骨盆肿瘤。 引起重视的临床特征: 1,时好时坏,所谓“滑膜炎”持续超过一月! 2,仔细体检,注意有无臀部和大腿肌肉的萎缩! 3,有无夜啼或者半夜痛醒; 4,有无风湿或者结核家族史; 5,拾物试验是否阳性; 6,高质量、及时复查骨盆DR片很重要; 7,MRI骨髓腔水肿是重要的影像学发现; 8,多学科会诊能够有帮助; 9,仔细检查、耐心聆听是核心!
先天性肌性斜颈俗称“歪脖”。先天性肌性斜颈由胸锁乳突肌内的纤维瘤病所致,在出生时可扪及肿块,或在生后的前两周内扪及肿块。右侧较左侧常见,病变可以累及全部肌肉,但更多的病变只累及胸锁乳突肌的近锁骨附着点。肿块在生后1~2个月内最大,以后其体积维持不变或略有缩小,通常在1年时间内变小或消失。如果肿块不消失,肌肉将发生永久性纤维化并挛缩,如不治疗将导致永久性斜颈。 病因 本病的直接原因是胸锁乳突肌的纤维化引起挛缩和变短,但引起此肌纤维化的真正原因还不清楚。可能与下列因素有关: 1.先天性胸锁乳突肌发育不良,分娩时易被损伤。 2.一侧胸锁乳突肌因产伤致出血,形成血肿后机化,继而挛缩。 3.宫内胎位不正,使一侧胸锁乳突肌承受过度的压力,致局部缺血,继而过度退化,为纤维结缔组织所替代。 4.受累肌肉组织的病理变化类似感染性肌炎,故推测胸锁乳突肌因产伤引起无菌性炎症,致肌肉退行性变和瘢痕化,而形成斜颈。 5.有人认为此病与出生时胸锁乳突肌内静脉的急性梗阻有关。目前多数学者支持产伤或子宫内位置不良引起局部缺血学说。 临床表现 畸形可在生后即存在,也可在生后2~3周出现。病初患儿头部运动略受限,但无明显斜颈现象,触诊可发现硬而无疼痛的梭形肿物,与胸锁乳突肌的方向一致,在 2~4周内逐渐增大,然后开始退缩,在2~6个月内逐渐消失。部分患儿不遗留斜颈;不少患儿若未经治疗,肌肉逐渐纤维化、挛缩硬化,形成颈旁硬的束条状物,头部因挛缩肌肉的牵拉而发生斜颈畸形,肌肉短缩侧的面部亦发生变形。若畸形不及时纠正,面部变形加重,最后颅骨发育不对称,颈椎甚至上胸椎出现脊柱侧弯畸形。 检查 超声显像是最好的检查方法。超声观察双侧胸锁乳突肌的连续性及肿块的部位、大小内部回声情况,以及与胸锁乳突肌与周围组织的关系。 诊断 根据新生儿出生后两周内出现颈部质硬肿块,无红肿热痛,边界清楚,可活动,X线片未见颈椎异常可作出诊断。 鉴别诊断 1.先天性颈椎畸形 颈部短而粗,活动度减小,常见有颈椎半椎体、颈椎融合等。 2.寰枢椎半脱位 多为3~5岁儿童,咽部炎症后引起颈椎周围软组织充血,突然出现头颈部偏斜,活动受限,项肌紧张。颈椎开口正侧位片可见颈1~2半脱位。 3.眼科疾病 患儿由于一侧近视,另一侧远视,可出现头颈部向一侧倾斜。但胸锁乳突肌无挛缩,头颈部旋转无受限。 4.其他 颈部椎间盘病变、脊髓空洞症、一侧胸锁乳突肌缺如等均可引起头颈部倾斜。另外,还需与颈部肿大的淋巴结、淋巴瘤、颈部皮样囊肿、颈动脉瘤及其他一些软组织肿瘤进行鉴别。 并发症 随着本病的发展,胸锁乳突肌挛缩逐渐加重。头面部继发性畸形加重,患侧面部缩小,两眼不在同一平面,下颌向患侧转动受限,胸锁乳突肌挛缩呈条索状,颅骨发育偏而小,双肩不平。 治疗 1.非手术疗法 在医师指导下,由父母行患儿颈部被动牵拉活动,头部先向健侧牵动,然后下颌转向患侧,每个动作缓慢进行,每天做颈部被动活动 3~4次,每次10分钟左右。另外,哺乳时患侧固定在母亲胸前。逗引婴儿时,站在患侧一边也是起到牵拉胸锁乳突肌的一种方法。经一年左右的保守治疗,76%~86%患儿可得到矫正。 2.手术治疗 经保守治疗无效或未经治疗的1岁以上患儿,由于肌肉已纤维化,面部出现畸形,只有通过手术才能矫正其畸形。手术最佳年龄为1~5岁。5岁以上者,因继发畸形较重,面部变形较难恢复。
小儿天性好动,加之自我保护的意识和能力都比较差,容易发生各种骨折。小儿骨组织结构、骨折愈合特点与成人大不相同,在骨折的治疗方面也有其自身的特点。 位于小儿骨骼两端的生长板,是维持骨骼生长的特殊结构,骺板软骨内的细胞不断分化、增殖,使骨骼长度不断增长。青春期后,骺板逐渐失去增殖能力,骨骼即停止生长。若小儿因外伤引起骺板损伤,则会影响骨骼生长发育。 与成人相比,小儿骨骼有机质含量多,无机质含量少,因此骨的韧性高而脆性低,损伤后引起的骨折常常像嫩树枝折断一样,表现为骨的弯曲或仅有部分断裂,临床上被形象地称之为“青枝骨折”。当然,如果外力很大,则骨骼会完全断裂,明显错位。 骨折愈合快:骨折后,骨表面的骨膜细胞分化、增殖,生成新骨,使骨折两端连接起来,直至愈合。小儿骨膜有很强的成骨能力,新骨生成快且多,愈合时间较成人明显短,比如肱骨髁上骨折,小儿只须2周即可达到初步愈合。小儿骨折极少出现不愈合。 矫形能力强:小儿骨骼在生长发育过程中对骨折造成的畸形有较强的矫正能力,只要骨折力线满意,纠正旋转和短缩移位,即使骨折有一些错位(有时甚至是较明显的错位),也能在数月至数年后矫正而不遗留任何后遗症。
1.风湿热:易引起踝、膝、髋、腕、肘、肩等大关节疼痛,即风湿性关节炎,可伴有不同程度的关节肿胀及压痛。疼痛短暂,有的仅1~2天即减退。如家长示予以重视,风湿热可病变波及心脏,引起风湿性心脏病。 2.类风湿性关节炎:大多于4~10岁发病,病情可为急性,伴有发热、关节痛等症状;也可为慢性。此病可骤然发热而加速疾病进程,最终侵犯全身关节,造成关节畸形。 3.过敏性紫癜关节炎:临床常见一个或多个关节肿痛,同时出现皮肤紫癜,少数同不时出现紫癜,故容易被忽视,如不及时治疗,可导致肾脏损害。 4.急性化脓性关节炎:多见于婴幼儿,有时继发于受伤之后或其他感染性疾病。起病急,一个或多个关节红肿疼痛,伴有发热、烦躁、食欲不振等征象。 5.急性髋关节滑膜炎:患儿多为3~10岁,常于发病前2~3周有上呼吸道感染史,多以一侧大腿及膝关节轻微疼痛为主要症状,行动时疼痛加剧并可跛行,3~4周后自行痊愈。 6.其他:属于自身免疫性疾病的如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病等;属于感染的如结核性骨关节炎等;有些恶性疾病如白血病等,也与关节疼痛有不解之缘。 7、生长痛:儿童在这个时期身高增长很快,每年可长高7-8公分 。由于骨骼生长迅速,而其周围的神经、肌健、肌肉的生长相对慢一些,因而会产生牵拉疼痛。 总之,对儿童关节疼痛不可忽视,必须排除因疾病所致后,方可考虑生长痛。生长痛大多与饮食中摄钙不足有关,往往补充钙剂后症状能够缓解。
先天性马蹄内翻足的发病率约占存活新生儿的1‰,双足畸形约占50%。其发病原因大致有两种理论:1.认为距骨内的原始胚芽缺陷引起的距骨持续性跖屈和内翻,并继发多个关节及肌肉肌腱复合体的软组织改变;2.认为神经肌肉单位内的软组织原发性异常,引起继发性骨性改变。病理变化:3种基本变化是跖屈、内翻和内收畸形。治疗:1非手术治疗:近年来,ponseti石膏技术重新获得青睐,目前多数医疗中心认为大多数马蹄内翻足可用ponseti石膏而不需手术治疗。据报道,用此种方法治疗儿童马蹄内翻足90%-98%获得成功。(我们经验越早治疗越好,最佳年龄为出生后1周内,一般经过4-5期石膏矫形治疗,再行经皮跟腱切断术)。2.手术治疗,一般适用于儿童非常僵硬的马蹄内翻足畸形,手法和石膏矫形失败的患儿。主要包括后内侧松解术,广泛的后内侧松解+后外侧松解术,跟腱延长+后关节囊切开术等。(参考坎贝尔骨科学)